让医责险在完善社会治理中生长

2023-08-15 15:55:02 来源：中国银行保险报小 中

(资料图)

□王庆

党的二十大报告指出，健全共建共治共享的社会治理制度，提升社会治理效能。作为完善社会治理体系中的重要一环，保险发挥着不可或缺的机制作用；尤其在推进健康中国建设的征程中，医疗责任保险更是有效助力政府开展社会风险管理，推动社会治理转型升级。

医疗责任保险是运用保险手段，将医疗机构依法承担的经济赔偿责任，全部或部分转由保险机构按照保险合同约定进行赔付，从而建立一条第三方参与解决医疗纠纷的渠道，在医患之间构筑起“缓冲区”和“防火墙”，避免医患双方在纠纷解决过程中直接对立和冲突。通过保险与医疗纠纷调处机制的配合，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，由第三方依法进行调解、处置和理赔，不仅有利于医疗秩序的维护和医患矛盾的化解，还有利于优化医疗执业环境，有利于促进医疗卫生事业的健康发展。

2014年7月，《关于加强医疗责任保险工作的意见》印发后，我国各级医疗卫生机构参保医疗责任保险的比例大幅提升。在近10年的政府指导、市场运作下，医疗责任保险在社会治理中正发挥着越来越重要的作用。近年来，医闹事件已寥寥可数，医患关系得到极大的缓和，保险与有荣焉。

但与此同时，医疗责任保险也仍然存在一些体制机制性问题，如政策强制性不足，基层和民营机构的参保比例低，不利于当前分级诊疗的落实，无法缓解城区三级综合医院的分流问题；保险的服务功能还未完全发挥，在事故纠纷的处理协调中作用较小，依然以事后赔偿为主；未建立区域性医疗纠纷数据库，保险公司无法客观评估赔付率，导致保险方案设计不合理。笔者认为，要让医疗责任保险更好地发挥社会治理效能，还需从政策支持、能力建设、外在支持方面做到内外兼修。

一是总结既有实践经验，争取政策支持。当前我国不少省份、地区都曾推动医疗责任保险，但其强制性和权威性不足，效果也未达预期。建议适时总结前期已开展强制性投保的云南、深圳、北京等地区的经验得失，提炼其可复制、可推广的内容，同时加强与政府部门的沟通互动，争取更大范围的政策支持，形成推动医疗责任险的良好环境，保障其健康持续运行。

二是开展“保险+服务”模式，创新运营模式。作为医患之外第三方，保险公司要积极转换角色身份，不仅要承担赔偿责任，还要主动承接医患矛盾的预处理，建立起医患纠纷处理新通道。当前，中国人保财险在宁波、成都已试点建立医疗纠纷调解委员会，通过邀请司法、医疗、保险行业的专家组成调解专家组，在医疗机构发生纠纷后，可以及时对医患双方诉求进行前期沟通，推进到医疗机构、患方、保险公司开展三方谈判，有效化解纠纷矛盾。

三是建立医疗机构事故纠纷数据库，优化产品供给。由于保险公司无法获得区域内医疗机构客观的纠纷数据，设计的保额和保费可能会不够精准，难以获得客户认可。为解决这一问题，建议由区域内医疗机构主管部门建立起医疗纠纷数据库，全面客观掌握每家机构年度内事故的原因、赔偿金额、解决途径，从而助力保险精算设计合理的保险方案。

社会治理是个系统工程，需要各方共同发力，保险责无旁贷。我们相信，随着医疗责任保险的深入推进，一定可以创新服务模式，推动社会治理走深走实，取得更大成效。

（作者单位：中国人保财险成都市分公司）

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